Datum *

Lesdag *

Welke cursus wil je volgen? Maandag Zumba: 19.00-20.00Maandag Salsa 1: 20.00-21.00Woensdag Zumba: 09.30-10.30Woensdag Pilates: 10.30-11.30Donderdag Zumba 19.00-20.00

Locatie * Centrum voor Mens en BewegingBayeuxlaan 9Eindhoven (Ingang Gestelsestraat 238 A onder de overkapping)

Ingangsdatum cursus

Voor- en achternaam: *

Man/Vrouw * Kies ...ManVrouw

Geboortedatum: *

Naam partner (evt.)

Man/Vrouw Kies ...ManVrouw

Geboortedatum:

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

Email *

Opmerkingen:

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden *